Form Aplikasi Kredit

Tanggal

28 Jan 12

Kode Formulir Online

2909248878584537

Nama Leasing

DATA PRIBADI

No KTP *

Berlaku Hingga *

Format (bulan/tahun - contoh 09/2008 )

Nama Depan *

Nama Tengah Nama Belakang

Email Anda *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Laki-Laki Perempuan

Jumlah Tanggung *

Pendidikan Terakhir *

Status pernikahan *

Menikah Belum Menikah Janda/Duda

Alamat Rumah *

Kelurahan *

Kecamatan *

Kabupaten/kota *

RT/RW *

Kode Pos

Status Rumah *

Mulai Tinggal *

Telpon *

Ponsel

Nama Ibu Kandung *

DATA PEKERJAAN PEMOHON

Perusahaan *

Alamat Perusahaan *

Kota *

Kode Pos *

Telpon *

Ext

Fax

Penghasilan *

Rp. Jangan gunakan tanda koma (,) ataupun titik (.)

Tipe Penghasilan *

Pekerjaan *

Posisi *

Departemen *

Jumlah Karyawan *

Kepemilikan Usaha *

Sejak tahun *

DATA REFERENSI PRIBADI / KELUARGA TIDAK SERUMAH

Nama Lengkap *

Alamat *

Kota *

Kode Pos *

Hubungan *

Telpon *

Ponsel

DATA KEUANGAN PASANGAN / TAMBAHAN

Nama Perusahaan

Alamat

Telpon

Ext

Nama Pasangan *

Jeniskerja_tambahan:

Jabatan

Penghasilan

Rp. Jangan gunakan tanda koma (,) ataupun titik (.)

Sejak Tahun

DATA KARTU KREDIT

No Kartu Kredit

Limit Kartu

Rp. Jangan gunakan tanda koma (,) ataupun titik (.)

Bank

Tipe Kartu Kredit

Jenis Kartu

Keanggotaan Sejak

Format (bulan/tahun - contoh 09/2008 )

Acquisition Channel

Status Debitur

Surat Menyurat

DATA PEMBIAYAAN DAN BARANG

Nama Barang 1 *

Merek/Type Harga

Nama Barang 2

Merek/Type Harga

Nama Barang 3

Merek/Type Harga

Nama Barang 4

Merek/Type Harga

Nama Barang 5

Merek/Type Harga

Harga Total

Lama Angsuran *

bulan

Uang Muka

Rp.

Angsuran Pertama

Rp.

Biaya Adminsitrasi/Provisi

Rp.

Total Pembayaran Pertama

Rp.

UPLOAD PERSYARATAN

Bila data scan belum dipersiapkan, silahkan susulkan data dengan mencantumkan Kode Formulir Online Anda (2909248878584537)
dan kirim via email kami marketing@wahana-komputer.com atau fax ke nomor : 0217993634,0217994747,0214225759,021-42887996

Scan Kartu Member